Mit der Überweisung der Aufnahmegebühr von 250.-- €. auf das Treuhandkonto:
Kontoinhaber: Reiner Lang - Rechtsanwalt
Konto-Nr.: 1000101285 Stadtsparkasse
Bankleitzahl (BLZ): 701 500 00 München
Verwendungszweck: EMR-IP/H W V
IBAN: DE 82 70150000 1000101285
BIC: SSKMDEMM
und meiner Unterschrift stimme ich der Aufnahme in den Help – For – Wireless – Victims
(siehe Info-Blatt) zu. Mit meiner Unterschrift stimme ich ebenfalls zu, daß meine
persönlichen und medizinischen Daten im Rahmen des HWV verwendet werden dürfen.
Eine Weitergabe dieser Daten an unbefugte Dritte ist ausgeschlossen.
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Ort Datum Unterschrift
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