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Help – For – Wireless - Victims (HWV)

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Franz-Wüllner-Strasse 39
81247 München
Tel.: 089 / 82088925
E-Mail: hwv@mobilfunkkritik.com
Internet: www.mobilfunkkritik.com

ANMELDEFORMULAR Als PDF herunterladen

Hiermit melde ich mich verbindlich für die

Internationale Aktion Medizinhilfe
und Finanzentschädigung für Mobilfunk-Kranke und -Geschädigte


weltweit
(HWV) (siehe Einladung ) an.

Formular Beispiel
Anrede Herr
Frau
X Frau
Titel Dr.
Nachname Mustermann
Vorname Erika
Strasse und
Hausnummer
Musterstr. 37
Land D; A; CH / Postleitzahl D-12345
Ort München
Geburtsdatum 12.12.1971
e-Mail erika@home.de
Telefon privat 02341/37912
Telefon geschäft 030/34756
Fax 0234/47343
Textfeld für weitere Angaben Ca. 500 Zeichen zur freien Verfügung für Kurznachrichten, abweichende Anschriften, Kontodaten ect.
Sind sie ein Mensch? ("Ja" oder "Nein") Nein/Ja
Mit der Überweisung der Aufnahmegebühr von 250.-- €. auf das Treuhandkonto:
Kontoinhaber: Reiner Lang - Rechtsanwalt
Konto-Nr.: 1000101285 Stadtsparkasse
Bankleitzahl (BLZ): 701 500 00 München
Verwendungszweck: EMR-IP/H W V
IBAN: DE 82 70150000 1000101285
BIC: SSKMDEMM
und meiner Unterschrift stimme ich der Aufnahme in den Help – For – Wireless – Victims
(siehe Info-Blatt) zu. Mit meiner Unterschrift stimme ich ebenfalls zu, daß meine
persönlichen und medizinischen Daten im Rahmen des HWV verwendet werden dürfen.
Eine Weitergabe dieser Daten an unbefugte Dritte ist ausgeschlossen.

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Ort Datum Unterschrift
SPAMMER!

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